[별지 제1호 서식]

표준화환자 지원서						No.
성명		연락처	자택			사진 (3×4 cm)
성별	□ 남 / □ 여		휴대폰
생년월일	※주민등록 앞6자리 기재		e-mail
주소 (거주지)	(우: )
결혼여부	□ 미혼 □ 기혼	키	cm		몸무게	㎏
최종학력		안경/렌즈 착용여부	□ 미착용 □ 안경 □ 렌즈		보정시력	좌: 우:
직업
1. 표준화환자(SP)활동 경력 유무?
□ 있다( 회) □ 없다
2. 지원경로는? ※( )괄호 안에 지원경로를 자세히 작성해 주세요.
□ 홈페이지 □ 취업사이트( ) □ 지인소개( ) □ 기타( )
3. 지원동기는?
4. 표준화환자의 역할에 대하여 어떻게 이해하고 있습니까?
5. 가족 중에 의과대학생이나 의학전문대학원생이 있으십니까?(현직 의사 제외)
□ 있다(관계: ) □ 없다
6. 컴퓨터 사용 능력은?
□ 전혀 사용하지 못한다. □ 인터넷, 이메일 정도는 한다. □ 인터넷, 이메일, 문서작성 등의 응용프로그램을 사용한다.
7. 한국보건의료인국가시험원에서 제시하는 시간에 표준화환자 교육 및 활동이 가능하십니까?
□ 예 □ 아니오(가능한 시간 : )
위 기재ㆍ표기한 사항은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
20 . . . 지원자 : (서명 또는 인) 한국보건의료인국가시험원장 귀하 보안업무-내규18-673 A4(210 × 297) (16.05.13. 승인)

보안업무-내규18-673                                                                     A4(210 × 297)

(16.05.17. 승인)